HYPERTENZE
Škála zdravotních obtíží, které mohou člověka během života postihnout, je bezesporu velmi široká. V některých případech je proti jejich rozvoji prakticky bezmocný, jindy k němu sám přispívá vlastní neopatrností, nevhodným životním stylem a podobně.
Ať tak, či tak, v drtivé většině případů platí zcela logicky pravidlo, že čím dříve je zahájena odpovídající léčba, tím vyšší je – všeobecně řečeno - šance její úspěšnosti.
Právě z tohoto důvodu lze z určitého hlediska za nejnebezpečnější onemocnění považovat ta, která probíhají po dlouhou dobu skrytě - bez zjevných příznaků, přičemž ovšem současně působí v lidském organismu značné škody a hrozí vážnými následky včetně ohrožení samotného života pacienta.
Do této skupiny spadá také mnohými lidmi podceňovaný „zvýšený krevní tlak“, neboli hypertenze, či s ohledem na upřesnění – arteriální hypertenze.
Nejen v našich podmínkách se přitom rozhodně nejedná o vzácně se vyskytující zdravotní problém – podle současných kritérií určujících měrnou hranici, při jejímž překročení hovoříme o hypertenzi je zřejmé, že zvýšený krevní tlak sužuje přibližně každého čtvrtého obyvatele České republiky, přičemž situace na Slovensku je obdobná. Všeobecně se pak vysoký krevní tlak řadí jak ve vyspělých, tak v rozvojových zemích k nejčastějším poruchám zdravotního stavu.
A to přes skutečnost, že měření krevního tlaku představuje dostupnou, časově i ekonomicky nenáročnou metodu, která může přítomnost hypertenze spolehlivě určit a umožňuje včasné zahájení léčby. Problém tak spočívá zejména v dlouhodobě bezpříznakovém, nebo příznakově nevýrazném průběhu hypertenze a v nezájmu řady lidí o preventivní kontroly krevního tlaku.
Zdravotní rizika
Neléčená nebo nedostatečně léčená hypertenze značně zvyšuje rizika orgánového postižení.
K nejvážnějším důsledkům se řadí rozvoj aterosklerózy a komplikace z ní vycházející (ischemická choroba srdeční – ICHS) U pacientů s hypertenzí velmi výrazně stoupá například riziko infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a dalších, vysoce závažných komplikací (selhání ledvin, vážné poruchy zraku – slepota..) Je třeba si uvědomit, že přítomnost vysokého krevního tlaku se dlouhodobě nemusí projevovat žádnými subjektivně pozorovatelnými příznaky. Prvním upozorňujícím projevem tak může být např. až hypertenzní krize – kdy se v důsledku výrazného vzestupu krevního tlaku dostavují příznaky v podobě silných bolestí hlavy, nevolnosti, zvracení, příp. křeče, ztráta vědomí, aj. Akutně hrozí krvácení do mozku, či srdeční selhání.
Je proto zřejmé, jak důležitou úlohu hrají v tomto případě preventivní opatření – zejména pak pravidelná kontrola krevního tlaku (alespoň jedenkrát ročně).
Měření krevního tlaku
kdy mluvíme o hypertenzi?
Měření krevního tlaku neinvazivní metodou (pomocí sfygmomanometru, viz. níže)se začalo užívat v samém závěru 19. století.
Hraniční limit krevního tlaku určující hypertenzi se však v průběhu let značně lišil – přesněji řečeno, dlouho neexistovala přesná hranice, která by byla všeobecně přijímána. Udávané hodnoty přitom vykazovaly značné rozdíly - od 120/80 mm Hg (Robinson a Brucer, 1939), až k 180/110 mm Hg (Evans, 1956)
Poznámka – Při měření krevního tlaku se stále využívá dříve používané jednotky tlaku, kde „ mm Hg“ značí „milimetry rtuťového sloupce“. Zmíněnou základní jednotkou je tedy „torr“ (def. - 1 torr je tlak, který je v rovnováze s hydrostatickým tlakem sloupce rtuti výšky 1 mm při teplotě
0 °C a normálním tíhovém zrychlení (9,807 m/s2).
Tato jednotka byla zrušena v roce 1980 a došlo k jejímu nahrazení pascalem (Pa). (Vzájemným převodem torru a pascalu vás již nehodláme obtěžovat).
V současnosti je v nejširším měřítku za hraniční považována hodnota 140/90 mm Hg tak, jak ji definují aktuálně platné směrnice vydané komisí expertů Světové zdravotnické organizace. Tyto hodnoty odpovídají i doporučení České společnosti pro hypertenzi.
První měřená hodnota pak představuje systolický tlak – tedy tlak zjištěný při srdečním stahu (systola), kdy srdce „vypuzuje“ krev do krevního oběhu.
Diastolický tlak, vyjádřený hodnotou za lomítkem, je pak logicky měřen v okamžiku uvolnění srdeční svaloviny (diastola) – neboli ve chvíli, kdy se srdeční komory plní krví.
Dělení závažnosti hypertenze dle naměřených hodnot je v jednotlivých odborných publikacích částečně odlišné, v závislosti na podrobnosti dělení, případně širším rozlišení zahrnujícím také hraniční stavy jako samostatné jednotky. Řada z nich bere rovněž v potaz řadu dalších faktorů, jako je věk pacienta, možné účinky léčiv, apod. Níže uvádíme jednu z možností dělení odpovídající aktuálně platným doporučením (první z hodnot vyjadřuje systolický, druhá pak diastolický tlak. Všechny níže uvedené hodnoty jsou uvedeny v mm Hg).
Optimální (ideální) tlak < 120 a < 80
Normotenze < 130 a < 85
Tzv. vysoký normální tlak 130-139 nebo 85-90
Mírná hypertenze 140-159 a/ nebo 90-99
Středně závažná hypertenze 160-179 a/ nebo 100 – 109
Těžká hypertenze ≥ 180 nebo ≥ 110
Izolovaná systolická hypertenze ≥ 140 a < 90
Způsobem měření krevního tlaku se dále budeme zabývat v oddíle „Diagnostika“. Nyní se ovšem soustřeďme na dva základní typy hypertenze, faktory jejich vzniku a hrozící následky.
Primární a sekundární hypertenze
Naprostou většinu případů (až 95 %) hypertenze v populaci tvoří tzv. primární hypertenze.
Primární hypertenze
je onemocnění, u něhož nelze jednoznačně prokázat příčinu vzniku. Jsou nicméně známy rizikové faktory, které se na jeho rozvoji mohou podílet, a to zejména:
Genetická dispozice – Genetické složky se na vzniku primární hypertenze prokazatelně podílí (některé zdroje uvádí zhruba 30 procentní podíl). Předpokládá se význam interakce několika genů, společně s vlivem životního prostředí.
Nadváha – Nadváha a obezita jsou výrazně rizikovým faktorem rozvoje hypertenze. Nelze ovšem tvrdit, že každý pacient s nadváhou, ať už jakkoliv výraznou, bude mít zvýšený krevní tlak. Jak již bylo řečeno, primární hypertenze je multifaktoriální onemocnění – nadměrná tělesná hmotnost je tedy jen jedním z faktorů, který přináší zvýšené riziko jeho vzniku.
Nadměrný příjem kuchyňské soli přesahující potřeby organismu je další potvrzeným, možným spoluviníkem vzniku hypertenze.
Problematika nadměrného příjmu soli u pacientů s hypertenzí je v řadě případů dávána do souvislosti s poruchou rozlišovací schopnosti chuťových buněk jazyka. U pacientů s primární hypertenzí se při zkoumání této možnosti potvrdilo zvýšení chuťového prahu pro kuchyňkou sůl oproti normotonikům.
Příjem alkoholu – Byl rovněž spolehlivě prokázán jako rizikový faktor vzniku hypertenze. V této souvislosti je za přípustné množství během jednoho dne považováno u mužů 30 ml etanolu (jedno velké a jedno malé pivo, nebo 0,3 l vína, nebo 0,06 l 40% destilátu). U žen pak zhruba 20 ml.
Značná souvislost existuje ve vztahu s průběhem onemocnění diabetes mellitus, výrazný může být i vliv stresové zátěže.
Kouření nemá dle provedených studií přímou souvislost s vysokým krevním tlakem, vzhledem k jeho negativním vlivům a z nich vycházejícím zdravotním rizikům (ischemická choroba srdeční, atd.) jej ovšem lze definovat jako faktor, který značně zhoršuje prognózu onemocnění a pacientům s hypertenzí by mělo být doporučeno kouření zanechat.
Riziko hypertenze rovněž stoupá s věkem, nejpočetnější skupinu tvoří pacienti starší 55 let, co se týče závislosti na pohlaví, jsou hypertenzí častěji postihování muži.
Sekundární hypertenze
Představuje výrazně menší procento případů. Oproti hypertenzi primární jde o onemocnění se zjistitelnou organickou příčinou, v jejímž důsledku je přítomno zvýšení krevního tlaku.
Nejčastěji jde o: onemocnění ledvin (glomerulonefritida, tubulointersticiální onemocnění ledvin, specifické záněty, aj.), stenózu ledvinné tepny, onemocnění kůry, či dřeně nadledvinek, koarktaci (zúžení) aorty, hypertenzi vyvolanou léky (dlouhodobé podávání kortikosteroidů, řídce i perorálních kontraceptiv).
Specifickou formou je též hypertenze těhotenská.
Diagnostika
Základem je samozřejmě měření krevního tlaku. Pro průkaznost výsledku je potřeba pozitivní nález potvrdit při dvou ze tří po sobě následujících lékařských vyšetřeních. Ke zvýšení krevního tlaku může totiž dojít pouze přechodně, v závislosti na řadě faktorů, jako je např. nervozita (tzv. syndrom bílého pláště), horečka, předcházející fyzická zátěž, průběh jiného onemocnění, vliv užívaných léčiv, aj.
V ordinaci se krevní tlak měří zpravidla pomocí rtuťového tonometru a fonendoskopu. Měření se provádí nejčastěji vsedě – na pravé paži. Manžeta, umístěná na paži se nafukuje zhruba „20 až 30 mm Hg nad tlak, při kterém vymizí tep hmatný na tepně v oblasti zápěstí. Výše krevního tlaku se odečítá na sloupci tonometru při postupném upouštění vzduchu z manžety - zde se uplatňujjí tzv. Korotkovovy fenomény – zvuky slyšitelné v tepně při uvolňování manžety, které se podle charakteristiky dělí od pěti fází (stádií). Za využití fonendoskopu pak vyšetřující lékař odečítá systolický tlak v první fázi - tedy v okamžiku kdy při vypouštění manžety zaznamená slyšitelný, jasný, zvuk (současné se vrací hmatný pulz), diastolický tlak zpravidla v páté fázi, tedy po opětovném vymizení zvuků.
V některých případech je vhodnou volbou také přístrojové sledování krevního tlaku po celých 24 hodin s následným vyhodnocením získaných výsledků. Vzhledem k tomu, že současné technologie využívané za tímto účelem neomezují pacienta v běžných denních činnostech, je tento způsob monitorování mnohdy značně přínosný, bez možného zkreslení způsobeného např. reakcí pacienta na nemocniční prostředí, apod.
Při potvrzení hypertenze za výše uvedených podmínek je na místě podrobná anamnéza. Následně je třeba provést další vyšetření, které mají za cíl určit, zda se jedná o primární hypertenzi – v tomto případě jde samozřejmě o diagnózu per exclusionem, tedy vyloučením příčin svědčících pro hypertenzi sekundární, příp. pro hypertenzi z jiných příčin (viz. např. důvody nutnosti dvojího pozitivního nálezu při třech měřeních).
Léčba primární hypertenze
Léčba hypertenze zahrnuje dvě základní složky a to terapii nefarmakologickou a terapii farmakologickou. Všeobecně platí, že u mírné a středně závažné hypertenze (tedy zhruba do hodnot systolického krevního tlaku 179 mm Hg a/nebo diastolického 109 mm Hg) bez prokázání orgánových změn nebo případných jiných komplikací, se zahajuje léčebný proces nejprve terapií nefarmakologickou a k podání léčiv se přistupuje s odstupem několika měsíců (2 -6) v těch případech, kdy se nedaří výši krevního tlaku uspokojivě ovlivnit.
Nefarmakologická léčba
staví svůj základ ve změně životního stylu pacienta. Jde zejména o:
Snížení nadváhy s cílem dosáhnout normalizace tělesné hmotnosti.
Snížení příjmu soli na 5 – 6 gramů denně.
Omezení příjmu alkoholu (viz. výše zmíněné hodnoty)
Omezení (zanechání) kouření a příp.dalších rizikových faktorů aterosklerózy (dyslipidémie, aj.)
Zvýšení aerobní zátěže – vhodným cvičením, pravidelnými „svižnými“ procházkami, atd.
Farmakologická léčba
Je de facto rozšířením léčby nefarmakologické – ta by se měla uplatňovat prakticky ve všech případech. Zapojení antihypertenziv je na místě zejména 1) u pacientů s těžkou hypertenzí, 2) v případech, kdy nefarmakologická léčba nepřináší uspokojivé výsledky, 3) u pacientů se zjištěnými orgánovými změnami, 4) u pacientů s vyšším kardiovaskulárním rizikem (rodinná anamnéza, diabetes, a další).
Farmakologická léčba hypertenze je zpravidla dlouhodobou záležitostí, společně s dodržováním zásad nefarmakologické terapie ze strany pacienta však výrazně snižuje riziko vážných komplikací hypertenze, kterými jsou například srdeční selhání či cévní mozková příhoda.
Hypertenze se řadí k nejčastěji se vyskytujícím zdravotním problémům, který v průměru postihuje každého čtvrtého obyvatele našeho státu. Zpravidla probíhá po mnoho let skrytě, bez zjevných příznaků, hrozí však extrémními komplikacemi, které přímo ohrožují život pacienta. Je proto nutné vytknout zejména nutnost pravidelných preventivních prohlídek, nebo kontroly hodnot krevního tlaku samotným pacientem za využití volně prodejných tonometrů. Včasné zahájení léčby hypertenze významně snižuje riziko orgánového postižení a výše zmíněných komplikací.
Filip Rosenbaum
Zdroje:
Doc. MUDr. Jindřich Špinar, Csc., Doc. MUDr. Jiří Vítovec, CSc., Doc. MUDr. Jiří Zicha, CSc., a kolektiv: Hypertenze - Diagnostika a léčba. Grada Publishing, Praha 1999.
prof. MUDr. Jiří Widimský, DrSc., FESC a kolektiv: Hypertenze. Triton, Praha 2002.
Velký lékařský slovník On-Line
https://www.maxdorf.cz/maxdorf/vls/
https://cs.wikipedia.org/wiki/Hypertenze
https://www.srdcejakozvon.cz/