14.05.2012 14:02

 

 

Stejně jako vzduch, potravu, vodu a teplo, můžeme spánek přiřadit k základním lidským potřebám, které se výrazně podepisují na kvalitě života. Jeho nedostatek může způsobit závažné poruchy a proto by jakékoliv déle trvající potíže s usínáním či kvalitou spánku neměly být podceňovány jak ze strany pacientů, tak lékařů. Ačkoliv výzkum v oblasti spánku není ještě zdaleka u konce a mnohá fakta zůstávají neobjasněna, existuje již dostatek prostředků, jejichž pomocí lze poruchy spánku účinně léčit.

 

Výzkum spánku

 

Hypnos a Somnus, nejen tato jména bohů spánku ze starověkého Řecka a Říma, ale i mnoho dochovaných názorů a hypotéz dokazují, že lidstvo se zajímalo o spánek již v dávných dobách. Nicméně základ současného studia spánku klademe až do druhé poloviny devatenáctého století, kdy několik vědců nezávisle na sobě provedlo ojedinělá pozorování.

 

Roku 1868 popsal poprvé Griesinger  pohyby očních bulbů, pozorovatelné na víčkách během spánku a poukázal na jejich souvislost se sny. Freud v roce 1895 zaznamenal, že ve spánku dochází k poklesu svalového napětí.

Během devatenáctého století také probíhali první pokusy se spícími osobami. Ty byly mimo jiné v průběhu odpočinku buzeny a zjistilo se, že spánek je nejhlubší v první fázi noci.

Systematičtější spánkové studie se prováděly od počátku století dvacátého. Rakouský neurolog von Economo studoval v letech 1917 až 1920 oběti epidemie zvláštního typu zánětu mozku, při němž se k hlavním příznakům řadily poruchy spánku, a vyslovil teorii, že v mozku existují centra řídící spánek a bdění.

Periodické změny tepu, dýchání a krevního tlaku u spících lidí popisuje roku 1920 Mac William. Z jeho závěrů vyplývá, že spánek není jednolitým jevem, ale že existují nejméně dva jeho druhy – tzv. klidná a neklidná fáze.

Moderní výzkum spánku počíná okamžikem použití elektroencefalografie. První pozorování založené na třiceti celonočních zápisech EEG publikoval společně se svými spolupracovníky Loomis v roce 1937. Z těchto pozorování vyplynulo, že obraz EEG se v průběhu spánku mění a vyskytuje se v něm několik různých vzorců, které se cyklicky opakují. Jejich rozdělení spánku na čtyři stádia znamenalo významný pokrok pro další výzkum. Zdokonalení elektronických metod pak umožnilo kromě sledování EEG ještě souběžný celonoční zápis dalších fyziologických parametrů. Rozvoj výzkumu spánku v mnoha laboratořích po celém světě a vzrůstající zájem o tuto problematiku vedl ke vzniku nové specializace v rámci neurologie, kterou nazýváme somnologie či hypnologie.

 

Spánkové fáze

 

Každý člověk tráví spánkem značnou část svého života, různí lidé však mají odlišnou potřebu délky spánku. Ti, kteří spí krátce (angl. shortsleepers) vystačí s méně než pět a půl hodinami spánku denně a přitom nejsou v jeho dalším průběhu ospalí a unavení. Dlouho spící (angl. longsleepers) jsou ti, kteří ke spánku potřebují více než devět hodin denně. Nezávisle na délce spánku se však během něj cyklicky opakují určité fáze.

Současná všeobecně přijímaná koncepce rozděluje spánek na dva základní typy a to spánek REM (rapid eye movements) a NREM (non rapid eye movements).

Spánek typu NREM se dělí na další čtyři stádia od povrchního k nejhlubšímu spánku. V zápisu EEG se první fáze NREM spánku vyznačuje vymizením pomalejšího rytmu alfa, který můžeme sledovat ještě těsně před zavřením očí. V okamžiku usínaní se objevují rychlé vlny a vlny theta, lze pozorovat pomalé pohyby očních bulbů a snižuje se svalové napětí. V této fázi usínající ještě neztrácí zcela kontakt s okolím, je schopen reagovat na hlasitý dotaz a vzápětí se velmi snadno  probudí.

Tato fáze představuje usínaní.

Následná Druhá fáze spánku NREM  se projevuje dalším zpomalením elektrických projevů činnosti mozku. V EEG se objevují zvláštní prvky mezi které patří krátké série vln o frekvenci 12 až 14 Hz – takzvaná spánková vřeténka a komplexy K, charakterizované ostrou bifázickou vlnou a sérií rychlých vln, podobně jakou u vřeténka. V této fázi ztrácí člověk kontakt s okolím a upadá do spánku. Oční pohyby zcela ustávají.

První a druhou fázi NREM označujeme jako lehký spánek.

Při přechodu do Třetí fáze se opět zpomaluje elektrická činnost mozku a zároveň se postupně zvyšuje její amplituda. Vyskytují se vlny theta a četné delta vlny, které tvoří 20 – 50 % zápisu. I v této fázi se vyskytují K komplexy a spánková vřeténka, oční bulby jsou stále bez pohybu.

Ve fázi čtvrté již převažují pomalé vlny delta s vysokou amplitudou.

Třetí a čtvrtou fázi nazýváme hluboký spánek.

 

Spánek typu REM je charakterizován úplnou ztrátou nervového napětí, rychlými nepravidelnými očními pohyby a aktivním desynchronizovaným elektroencefalografickým záznamem. Je to fáze spánku, ve které se dostavují barevné, živé a emotivní sny. Oproti tomu sny v NREM spánku jsou většinou kusé, monotónní a často odrážejí jen skutečné děje předchozího dne.

 

Celková doba spánku se tedy skládá z cyklického opakování NREM a REM spánku, přičemž po usnutí trvá spánek NREM obvykle několik desítek minut, poté se dostavuje REM spánek. Tím vzniká cyklus o trvání přibližně 70 až 100 minut, který během noci proběhne čtyřikrát až šestkrát. První REM spánek nastává asi po hodině až hodině a půl a trvá jen velmi krátce (5 až 10 minut) V dalších cyklech se zkracují třetí a čtvrtá fáze NREM spánku a spánek REM se naopak prodlužuje. U novorozenců a kojenců je fáze REM spánku podstatně delší, s přibývajícím věkem se zkracuje. Celkový podíl jednotlivých fází spánku u dospělého člověka mezi 20 a 40 lety vypadá zhruba takto:

REM spánek: 20 – 25%

1. fáze NREM  5 – 10%

2. fáze NREM  cca 50%

3. a 4 fáze NREM cca 20%

 

S přibývajícím věkem klesá podíl třetí a čtvrté. fáze NREM spánku a u starých lidí může zcela vymizet.

 

 

Samozřejmě ne každý spánek je tak ideální, jak bylo popsáno výše. Na schopnost usnout a na kvalitu samotného spánku působí mnoho faktorů. Některé z nich můžeme ovlivnit, jiné bohužel ne. K těm druhým patří například počasí. Ačkoliv klimatické vlivy nejsou ještě důkladně prozkoumány, můžeme říct, že příliš vysoký i nízký atmosférický tlak působí na spánek negativně. Významnou roli hraje teplota místnosti. Bylo zjištěno, že teplota vyšší než 24 stupňů Celsia značně zhoršuje spánek, zejména omezuje REM spánek a hluboký spánek. Totéž platí i pro místnosti s teplotou menší než 12 stupňů.

Přílišné přejídání i hladovění navečer se také nepříznivě odráží na možnosti usnout a na kvalitě spánku.

Hluk podstatně narušuje spánek, přičemž citlivost na zvukové ruchy je výraznější ve stáří.

Důležitá je kvalita lůžka. Ačkoliv někomu vyhovuje loží spíše tvrdé a někomu měkčí, z mnoha laboratorních výzkumů vyplynulo, že měkčí lože napomáhá spánku více než tvrdé.

 

Spánková deprivace

 

V rámci výzkumu se již koncem devatenáctého století

prováděli na dobrovolnících pokusy s cíleným zbavením

spánku. Mezi počáteční příznaky patří samozřejmě ospalost.

Po první noci beze spánku se objevuje snížení pozornosti

a aktivity, zhoršuje se krátkodobá paměť, zkoumané osoby

projevují pokles nálady a první známky agresivity. Během

dalších dvou až tří dnů se všechny příznaky značně zesilují,

vyskytuje se pocit ohrožení, někdy poruchy orientace, třes

rukou a zhoršení zrakových vjemů - především ve smyslu

prostorového vidění a zaostřování. Výraznější poruchy

nervových funkcí jsou i po necelých pěti dnech bez spánku

velmi výjimečné. Maximální doba spánkové deprivace je pět až

devět dní, další zadržení spánku je takřka nemožné.

 

NESPAVOST

 

Nespavost neboli insomnie je velmi nepříjemnou záležitostí a

pokud trvá delší dobu vyvolává v důsledku nedostatku spánku

různé zdravotní poruchy. Co to vlastně nespavost je? Jedná

se vlastně o pocit, že spánek je pro člověka nedostatečný

a nesplňuje jeho očekávání. Společně s rozvojem civilizace

se počet lidí trpících nespavostí rapidně zvyšuje, některé

studie udávají až 40% z celkového počtu obyvatel, přičemž

největší podíl připadá na skupinu starší 60.let To, že

problémy se spánkem se dají snadno vyřešit pomocí rozličných

hypnotik, je sice značně rozšířený, o to však nebezpečnější

omyl. Nejen, že existují různé formy nespavosti, ale

existuje též řada odlišných příčin, které ji způsobují.

toho vyplývá, že nespavost není jednolitým jevem. V zásadě

můžeme jednotlivé její formy rozdělit následovně:

 

1. Ztížené usínání
2. Časté buzení v průběhu noci
3. Předčasné buzení
4. Nedostatečná kvalita spánku

 

Dobu od zhasnutí světla a ulehnutí do okamžiku usnutí, která se dá přesně zjistit díky polysomnografickému pozorování, nazýváme latence usnutí. U většiny zdravě spících lidí se jedná o pouhých několik minut, maximální hranice je asi půl hodiny. Těm, kteří trpí poruchou usínání, se přes všechny snahy nedaří delší dobu usnout – jejich latence usnutí se prodlužuje. To mají velmi často na svědomí zevní podněty jako například hluk, světlo, obtížné dýchání, projevy bolesti a horečky, silné prožitky z předchozího dne a neodbytné, utkvělé myšlenky. Další možností jsou povzbuzující nápoje jako třeba káva a čaj, vypité nedlouho před ulehnutím.

 

I zdravý člověk se během noci obvykle několikrát probudí, většinou však opět rychle usíná a ráno si na tato probuzení nevzpomíná. O častém probouzení v průběhu noci, tedy další formě nespavosti, mluvíme, pokud jsou procitnutí častější anebo pokud postižený nemůže delší dobu znovu usnout. Takový spánek, který je přerušován častým probouzením, nepřináší dostatečný odpočinek. Tato forma nespavosti může být také projevem užívání některých léků.

 

Předčasné probouzení (před pátou hodinou ranní bez možnosti znovu usnout), se často objevuje u lidí pokročilého věku. Zároveň je velmi typické pro depresi, kterou obvykle provázejí poruchy spánku. V této spojitosti je jistě zajímavý fakt, že cílená spánková deprivace může depresivní stavy naopak zlepšit.

 

Čtvrtá forma nespavosti, tj. nedostatečná kvalita spánku, není všemi odborníky uznávána jako typ nespavosti s odůvodněním, že ji obtížné objektivně prokázat.  Projevuje se krátkou dobou trvání třetího a čtvrtého stádia NREM a také celého REM spánku. To však lze zjistit jen celonočním pozorováním ve spánkové laboratoři.

 

Jen velmi vzácně je nespavost samostatným onemocněním, obvykle se vyskytuje jen jako příznak různých chorob. Často se jedná jen o nespavost přechodnou (do jednoho měsíce trvání), pokud je její trvání delší (několik měsíců až let), mluvíme o nespavosti chronické.

Příčiny nespavosti mohou být v nemocích způsobujících bolest, svědění, dušnost, nebo časté nucení na močení. To vše pacienta ruší a znemožňuje mu usnout a klidně spát. Rušivým faktorem jsou vnější podněty v podobě hluku, světla, nepřiměřené teploty místnosti apod.

 Za nejčastější příčinu chronické nespavosti bývají považovány příčiny psychologické, tedy například osobní konflikty, podrážděnost, neodbytné myšlenky, nepříjemné zážitky aj.

Může být též způsobena  různými látkami, například kávou, čajem, alkoholem, nikotinem nebo různými léky, nepříjemná je nespavost neurogenního původu, např. po úrazech, mozkových zánětech či při cévních poruchách.

Jak již bylo řečeno výše, často je způsobena depresí, dále úzkostí, halucinacemi, utkvělými představami. V takovém případě hovoříme psychiatrických poruchách.

Tzv. primární nespavost, neboli nespavost bez zjevné příčiny je velmi vzácná, tvoří jí jen asi 5% všech případů.

 

LÉČBA NESPAVOSTI

 

Léčba nespavosti by neměla, což je bohužel dodnes běžné, spočívat v podávání uspávacích látek - hypnotik. Každý nemocný by měl být podroben odpovídajícímu vyšetření a podle jeho výsledků by také měla být zvolena vhodná léčba.

 

Vhodně zvolená hypnotika sice pacientovi dokáží zajistit bezproblémové usnutí a dostatečnou délku spánku, je však nutné si uvědomit, že působí pouze symptomaticky a pokud poklesne účinnost léku a příčina nespavosti stále trvá, nespavost se opět vrací. Mnohá hypnotika jsou navíc méně či více návyková, takže při jejich dlouhodobém užívání nastává nežádoucí stav, kdy pacient bez těchto prostředků již nedokáže kvalitně usnout a spát. Tyto léky by se proto měly užívat velmi obezřetně. I v případě, kdy je nespavost způsobena projevy jiného onemocnění (horečka atd.), je sice možné podávat hypnotika v rámci doplňkové léčby, musí být však vhodně zvolena a podávána jen po dobu nezbytně nutnou. Ke zlepšení kvality spánku často stačí jen změna teploty v místnosti, tvrdší, či méně proležená matrace

I když nejstarším uspávacím prostředkem je pravděpodobně alkohol, nedoporučuje se ho k těmto účelům v současnosti používat, protože ve velmi malém množství může mít lehce příznivé účinky, ve větších dávkách značně snižuje kvalitu spánku. Z pochopitelných důvodů by se dnes nepoužívá dříve velmi oblíbené opium. S postupem času byly do léčby zavedeny soli bromu, chlorahydrát , na počátku dvacátého století deriváty kyseliny barbiturové a ještě později benzodiazepiny (k nimž patří i většině lidí známý rohypnol). Koncem osmdesátých let dvacátého století se objevuje nová generace hypnotik – cyklopyrolony a imidazopyridiny – (mezi nimi dodnes velmi často předepisovaný Stilnox). Tyto látky na rozdíl od některých jejich předchůdců nemění strukturu spánku a nesnižují množství NREM spánku.

Takto vypadá deset zásad pro užívání hypnotik tak, jak je ve své knize „Nespavost a jiné poruchy spánku“ formuluje významný polský neurolog A. Prusiński:

 

„Zásady užívání uspávacích prostředků – hypnotik:

 

1. Hypnotika lze bez větších obav aplikovat v případech přechodné nespavosti s výjimkou některých nemocí, které svým nositelům nedovolují většinu hypnotik používat – myasthenia gravis, spánkový apnoický syndrom, těžká kardiopulmonální nedostatečnost (stav nedostatečnosti srdce a dýchání, při těžkých nemocech oběhového aparátu a plic), dušnost a některá další.
2. U dlouhodobé - chronické – nespavosti je třeba hypnotika podávat velmi opatrně, a to jen tam, kde je to nezbytné. Je vhodné hypnotika střídat.
3. Podávat se mají pokud možno malé, ale efektivní dávky a pouze krátkodobě – několik dní.
4. Je –li nutné užívat hypnotika dlouhodobě, musí se brát přerušovaně, vždy po několika dnech lék změnit nebo vysadit. Pro dlouhodobé trvalé podávání je relativně vhodný zopiclone nebo zolpidem. (pozn. autora: a zde i v dalších případech bych chtěl upozornit, že výše zmíněná publikace pochází z roku 1993 a jelikož výzkum v oblasti spánku jde neustále kupředu, je docela možné, že dnes jsou již na trhu novější preparáty, o kterých bohužel nemám podrobnější informace.) Pokud podávání hypnotik ukončujeme, je vhodné postupně dávku léku snižovat.
5. Zvláštní opatrnost vyžaduje podávání hypnotik u starších lidí (nad 60 let).
6. Pro překonání krátkodobé poruchy usínání bez jiných symptomů je vhodný triazolam a midazolam nebo zopiclone a zolpidem.
7. Pokud je porucha spánku kombinovaná – usínání a pak opakované probouzení, je vhodnější nitrazepam nebo flunitrazepam, které mají oba myorelaxační složku a vzniká na ně tolerance, a nebo zopiclone a zolpidem.
8. Pro poruchu usínání vyvolanou úzkostlivostí jsou lepší středně nebo i dlouhodobě působící benzodiazepiny s anxiolytickým působením (oxazepam, medazepam, chlordiazepoxid, diazepam, alprazolam).
9. Při podávání středně a dlouhodobě působících hypnotik je třeba počítat s ospalostí nebo se zpomalením reakcí druhý den, zejména dopoledne.
10. Léčba insomnie je individuální.“ 

 

   Významnou roli v léčbě nespavosti zastupuje léčba bylinná. Ačkoliv účinnost mnohých rostlin nebyla přesně potvrzena  vědeckými studiemi, teší se dnes tato varianta léčby velké oblibě. A některé z nich jsou také registrovány jako léky. Různých návodů a receptur na zpracování bylin existuje nepřeberné množství. Zde jsou vyjmenovány alespoň některé doporučované rostliny, či jejich části:

 Oddenky kozlíku lékařského, chmelové šišky, nať srdečníku, nať mučenky, květ levandule, list meduňky, nať komonice, heřmánkový květ, nať třezalky, listy máty peprné a mnohé další. Mnoho bylinných směsí příznivě ovlivňující spánek je v lékárnách běžně k dostání.

Mezi další léčebné praktiky patří mimo jiné psychoterapie, fyzikální terapie, muzikoterapie či akupunktura.

 

Spánkových poruch existuje poměrně mnoho a často se jedná o onemocnění závažného charakteru, která není radno brát na lehkou váhu. Ztráta pozornosti v důsledku nedostatku spánku může mít tragické následky při činnostech vyžadujících zvýšenou pozornost, jako je například řízení automobilu a podobně.

 

 

Zvýšená spavost – Hypersomnie

 

Hlavní skupinu spánkových poruch tvoří různé druhy nespavosti. Za zmínku ale jistě stojí i problém opačný, tedy zvýšená spavost. Nadměrný noční spánek mívá prostou příčinu, například v nedostatečném spánku předchozího dne, přílišné námaze, nebo v důsledku požití většího množství uspávacích prostředků.

Specifickým onemocněním je však nadměrná denní spavost. Ta může být vyprovokována nedostatkem nočního spánku způsobeného nespavostí. V takovém případě je potřeba zaměřit se na léčbu nespavosti. Mnoho lidí trpí denní spavostí kvůli špatné životosprávě, nebo díky nočnímu zaměstnání. V této souvislosti je podstatný fakt, že noční spánek je oproti dennímu kvalitnější.

 

Narkolepsie

 

Další méně četnou poruchou spánku je narkolepsie, jejíž výskyt je přibližně 4 případy z 10.000 obyvatel. Jejím hlavním příznakem jsou náhlé ataky nepřekonatelného spánku, který obvykle trvá jen krátkou dobu. U nemocných se objevují další příznaky v podobě kataplexie, spánkové obrny svalů a též spánkové halucinace. Nemoc se obvykle objevuje v mladším věku, (15 – 20 let) i když jsou známy i případy s pozdním začátkem (50 a více let). Narkolepsie se rozvíjí pomalu, mnohdy trvá několik měsíců až let, než se plně rozvine.

Záchvaty spánku přicházejí zcela nahodile, i v naprosto neobvyklých situacích, a mají proměnlivou délku – od několika sekund do půl hodiny, déle jen zcela výjimečně. Počet těchto záchvatů se pohybuje od jednoho až po více než dvacet denně a v jejich průběhu lze nemocného většinou snadno vzbudit. Je zajímavé, že postižení se po prodělání záchvatu cítí obvykle osvěženi.

 

Spánkový apnoický syndrom

 

Se projevuje epizodami zástavy dechu během spánku na dobu obvykle delší než deset vteřin, vzácně trvají až dvě minuty. Jsou provázeny snížením obsahu kyslíku v krvi a při jejich četném opakování nepřináší spánek potřebný odpočinek, protože každá apnoická pauza končí „zlehčením spánku“ nebo chvilkovým probuzením. Pacient pak často trpí nadměrnou denní spavostí. Apnoický syndrom je častější u mužů, starších či obézních lidí a také po požití alkoholu či některých hypnotik.

Méně časté pauzy dýchání se mohou vyskytnout i u zdravých lidí, stává se tak zejména ve fázi spánku REM.

 

V moderním světě se počet lidí trpících nespavostí a jinými spánkovými poruchami každoročně zvyšuje. A přitom právě kvalitní, zdravý spánek nám umožňuje dostatečně zregenerovat síly potřebné pro další den. Je proto potřeba nepodceňovat význam spánku a řešit problémy s nespavostí jinak, než neustálým polykáním prášků na spaní.

 

-fro-

 

Zdroje:

 

Prof. Dr. med. Antoni Prusiński: Nespavost a jiné poruchy spánku, Maxdorf, Praha 1993

 

MUDr. Claudia Borzová: Primární poruchy spánku, Interní medicína pro praxi 4/2002

 

MUDr. Claudia Borzová: Nespavost – medicínský problém, Bulletin sdružení praktických lékařů ČR, 2/2001