ŽLOUTENKA
Onemocnění, známé pod lidovým názvem žloutenka, představuje i v současnosti značný zdravotnický problém. Ačkoliv v největší míře postihuje zejména obyvatele rozvojových zemí, počet případů ve vyspělých státech rozhodně není zanedbatelný. Oproti letům minulým lze však vypozorovat jistý pokles zájmu o tuto nemoc s často fatálními následky. Zároveň je nutné upozornit na fakt, že i když informovanost veřejnosti ohledně žloutenky je poměrně dobrá, řada lidí se domnívá, že jde o nemoc patřící spíše do dob minulých, a že v současnosti je její výskyt minimální.
Úvod
V předchozím odstavci je zmíněno, že název žloutenka (ikterus) představuje pouze lidové označení nemoci. V tomto ohledu je třeba situaci lépe objasnit. Ačkoliv žloutenka se běžně označuje jako nemoc, jedná se ve skutečnosti pouze o příznak, charakterizovaný zejména žlutavým zbarvením kůže a očního bělma postižených. Tento jev je způsoben zvýšeným obsahem bilirubinu, tedy žlučového barviva, v těle. Zvýšení hladiny bilirubinu a výskyt výše zmíněných příznaků však může nastat z různých příčin. Velmi běžnou je tzv. žloutenka kojenecká, která se objevuje u dětí již velmi krátce po porodu. Tělo takto malého dítěte produkuje (v poměru na kilogram váhy) dvakrát více bilirubinu než u dospělého člověka. Schopnost jater bilirubin „vychytávat“ je menší a to vede k typickým příznakům. Kojenecká forma ale zpravidla samovolně vymizí během pár týdnů.
Označení žloutenka, (ačkoliv jak je vidět, jde o označení nepřesné) je v největší míře přiřazováno k souboru onemocnění, charakterizovaných jako Virové hepatitidy.
VIROVÉ HEPATITIDY
Virové hepatitidy představují skupinu onemocnění s podobným klinickým obrazem a jsou charakterizovány jako difúzní zánětlivě-nekrotická onemocnění jater. V závislosti na virovém původci v současné době rozeznáváme pět základních typů virových hepatitid, které se označují písmeny abecedy A-E.
Historie
První záznamy o epidemiích a onemocněních s projevy žloutenky se datují již do období pátého století před naším letopočtem. Popsány byly nejen v babylónském talmudu, ale obdobné zmínky najdeme i ve starověkém Řecku a Římu. I později nacházíme popisy probíhajících epidemií, například z oblasti Číny, ale i v evropských pramenech. Řada epidemií se váže zejména k poválečným dobám, a to jak na evropském kontinentu, tak kupříkladu během občanské války v USA. Výraznější úspěchy výzkumu se objevují v období po druhé světové válce, kdy se na základě provedených analýz ukazuje, že existují přinejmenším dvě odlišné formy tohoto onemocnění, tzv. infekční (epidemická) a sérová. V závislosti na tomto zjištění dochází k rozlišení virové hepatitidy A a B.
Následovaly další objevy: Virus hepatitidy D roku 1977, Hepatitidy C v roce 1989 a o rok později, tj. roku 1990 virus hepatitidy typu E. Ani současná věda nepředpokládá, že se jedná o poslední typ virové hepatitidy.
TYP A
Původcem nákazy hepatitidy typu A je RNA virus z čeledi picornaviridae. Jedná se o hepatovirus, který se vyznačuje značnou odolností proti vlivům zevního prostředí a je schopen přežívat i v krajně nepříznivých podmínkách. I v teplotách pod bodem mrazu vydrží aktivní po několik let, v běžné pokojové teplotě se jedná o období týdnů. V prostředí 60ºC zhruba deset hodin a dokonce i když je vystaven teplotě varu vody, vzdoruje zničení zhruba pět minut.
Virus se vylučuje společně se stolicí a k přenosu proto dochází fekálně-orální cestou, v daleko menším měřítku použitím infikovaných injekčních jehel a stříkaček, nebo pohlavním stykem. Přenos nastává buď přímo, tedy prostřednictví znečištěných rukou, nebo předmětů, nebo požitím znečištěných, infikovaných potravin a vody. Tímto způsobem může dojít k masovému šíření viru a k rozvoji epidemií značného rozsahu. Inkubační doba je zhruba dva týdny až padesát dní, zpravidla se pohybuje okolo jednoho měsíce. Již v jejím závěru se objevují první typické příznaky, které se zpočátku podobají projevům chřipkového onemocnění, tj. zvýšená teplota, únava, bolesti hlavy a svalů, kašel, dále můžeme pozorovat nechutenství, nevolnost, zvracení, průjmy apod. Následuje zpravidla rozvoj onemocnění a jeho příznaků a přestup do akutní fáze. Typickým ukazatelem je zvětšení jater, která jsou na pohmat velmi citlivá, někdy dochází i ke zvětšení objemu mízních uzlin nebo sleziny. V závislosti na postižení jater dochází k nárůstu hladiny bilirubinu a tím k projevům žloutenky, tj. žlutavé zabarvení pokožky a očního bělma.
V některých případech se ovšem zjevné příznaky nedostavují, v takové případě jde o formu anikterickou. Ta představuje zvýšené riziko přenosu viru bez současného vědomí pacienta o probíhajícím onemocnění.
Virová hepatitida typu A nepředstavuje obvykle závažné onemocnění. Klinická závažnost je přitom závislá zejména na věku pacienta. Ve státech, kde jsou všeobecně nízké hygienické podmínky, se s tímto typem hepatitidy setká značný počet obyvatel již v ranném věku. U těchto pacientů je typický lehký průběh onemocnění, s mírnými příznaky. Státy s vyššími hygienickými standarty se vyznačují sice menším počtem případů, většinou se ovšem jedná nejen o dětské pacienty, ale i dospělé, u kterých bývá průběh nemoci závažnější.
Důležitým faktorem je zejména to, že typ A nepřechází do chronicity a nevyznačuje se proto takovou nebezpečností jako ostatní typy hepatitidy (s výjimkou typu E, u kterého rovněž k chronickému průběhu nedochází).
Průběh nemoci, pokud se nevyskytnou komplikace, trvá zpravidla pouze dva až čtyři týdny, s nutností následné několikatýdenní rekonvalescence.
Léčba virové hepatitidy typu A spočívá zejména v režimových opatřeních. Nutný je klid na lůžku během akutní fáze nemoci, zákonem danou povinností je izolace pacienta na infekčním oddělení. Pacientovi jsou podávány vitamíny B a C. V průběhu nemoci i následné rekonvalescence je nutné dodržovat dietu a vyhnout se konzumaci alkoholu a větší fyzické námaze. Po překonání infekce získává pacient celoživotní imunitu vůči tomuto typu hepatitidy. Ta jej však nechrání před onemocněním typem jiným.
Preventivní opatření spočívají zejména v důsledné osobní hygieně, v zásobení nezávadnou pitnou vodou a potravinami. Proti typu A existuje účinné očkování, které sice není v naší zemi povinné, ale všeobecně dostupné. Doporučuje se zejména rizikovým skupinám, lidem, kteří se chystají vycestovat do země s nižší hygienickou úrovní atd. Přeočkování se doporučuje zhruba po deseti letech.
Každý rok je hlášeno zhruba jeden a půl miliónu případů virové hepatitidy typu A, přičemž je zřejmé, že jejich celkový počet je několikanásobně vyšší.
TYP B
Virová hepatitida typu B je velmi závažným onemocněním a představuje značný zdravotnický problém, zejména v rozvojových zemích světa. Podle přibližných odhadů je počet chronických případů v současnosti větší než tři sta miliónů případů, přičemž se udává, že v průběhu svého života se virem hepatitidy B nakazí až dvě miliardy lidí. Každým rokem zemře na následky tohoto onemocnění více než pět set tisíc pacientů.
Původce
Virus hepatitidy B je jediným DNA virem mezi původci hepatitid, u ostatních typů jde o RNA viry. Jedná se o virus čeledi hepadnaviridae, který se, obdobně jako virus typu A, vyznačuje značnou odolností. Neničí ho působení mrazu a je schopen přežívat po několik týdnů i v kapce zaschlé krve, což je velmi znepokojující, zejména uvážíme –li, že přenos krví je u typu B velmi častý a že k infekci stačí i velice malé množství krve. Nakažlivost tímto virem je velmi vysoká, pro srovnání se udává, že je až stokrát vyšší než u nemoci AIDS. Inkubační doba je poměrně dlouhá, jeden až šest měsíců. Po tuto dobu se již virus může dál šířit.
K přenosu viru dochází nejčastěji krví, ale i jinými tělními tekutinami (sperma, poševní sekret). Do zavedení povinného testování dárců krve, představoval přenos infekce transfůzí významnou složku šíření nemoci, která nadále přetrvává v méně vyspělých zemích, kde se dosud tyto testy neprovádějí. Jelikož, jak bylo zmíněno výše, stačí k přenosu viru velmi malé množství krve, představuje riziko i společné užívání hygienických potřeb, zubních kartáčků, holicích strojků a všech předmětů, na kterých se může nalézat byť jen mikroskopické množství krve. Obdobným způsobem hrozí přenos infekce neošetřenými nástroji při pedikúře a manikúře, při tetování, nebo piercingu. Stejné nebezpečí hrozí při používání injekčních jehel a stříkaček mezi intravenózními narkomany.
Virus hepatitidy B se může přenášet heterosexuálním i homosexuálním stykem. Přenos z matky na plod je ve vyspělých státech méně častý, v některých oblastech Asie a Afriky se naopak jedná o velmi častou formu přenosu.
Průběh
Akutní forma virové hepatitidy B se zpočátku projevuje podobnými příznaky jako typ A, ke kterým se častěji přidávají kloubní, nervové a kožní příznaky. Většina případů akutní formy končí spontánním uzdravením pacientu bez vážnějších následků. U malého počtu případů lze opět pozorovat fulminantní průběh s vysokým procentem mortality. Značnou hrozbu představuje forma chronická.
Nejvýznamnější složku prevence představuje očkování, nutností je zejména u ohrožených skupin – pracovníků ve zdravotnictví, hemodialyzovaných pacientů a novorozenců, jejichž matky jsou infikovány virem hepatitidy B. V těchto případech hradí očkování stát. Očkování je dále doporučováno lidem se zvýšeným rizikem nákazy (narkomani, apod.) Vzhledem k nebezpečnosti tohoto onemocnění a k jeho komplikacím se ovšem doporučuje pravidelné očkování všem občanům.
TYP C
I hepatitida C je celosvětově rozšířeným onemocněním, jejímž původcem je RNA virus z čeledi flaviviridae. Počet chronicky infikovaných pacientů je zhruba sto osmdesát miliónů. Inkubační doba je nejčastěji šest až devět týdnů. Onemocnění se zpravidla projevuje velmi mírně, ve značném množství případů bez příznaků žloutenky, a jeho diagnóza je často určena až s mnohaletým odstupem na základě projevů chronických zánětů jater, nebo výrazných mimojaterních projevů.
Akutní forma nepředstavuje, stejně jako u ostatních typů hepatitid, příliš závažný problém. Typ C se však vyznačuje vysokým počtem chronických případů, k přechodu do chronické fáze totiž dochází přibližně v 80 %.
K přenosu viru dochází mnohem obtížněji než u typu B a téměř vždy se jedná o přenos krví. Přenos sexuálním kontaktem, případně infekce z infikované matky na novorozence je sice možný, ale poměrně vzácný. Největší riziko tedy představuje zejména krevní transfůze, ačkoliv, jak již bylo zmíněno, ve státech, kde se krev dárců na přítomnost virů testuje, je toto riziko minimální. Největší počet nových případů je v těchto státech zaznamenán v komunitách narkomanů, kde se virus hepatitidy C šíří velmi rychle. V časovém rozmezí šesti měsíců až jednoho roku je takto infikováno až 80% členů komunity.
Vzhledem k faktu, že povinné testování dárcovské krve na přítomnost virů hepatitidy se provádí teprve od roku 1992, a s přihlédnutím k faktu, že zjevné příznaky nemoci se mohou objevit až po mnoha letech, dochází i v současnosti k nárustu případů na našem území.
V léčbě je opět významný interferon a v posledních letech také ribavirin. Podobně jako u typu B, je však účinnost těchto léků omezená a mnohdy přinášejí jen přechodné zlepšení stavu.
Proti onemocnění hepatitidou typu C dosud neexistuje vakcína, která by zajišťovala preventivní ochranu.
HEPATITIDA TYPU D a E
Hepatitida typu D není, alespoň na našem území, vážným onemocněním. Infekce tímto typem je možná pouze při současné probíhající infekci typem B a preventivní opatření i léčba jsou v obou případech shodné. Zajímavým je však zejména původce hepatitidy D, kterým je virus z čeledi deltaviridae. Jedná se o RNA virus, který se svou stavbou podobá spíše virům rostlinným, než živočišným. Jedná se o tzv. satelitní virus, který není schopen se bez přítomnosti viru hepatitidy B sám množit.
Typ E se svými projevy i způsobem šíření podobá hepatitidě A. Jeho největší výskyt lze pozorovat zejména v oblastech s nízkou hygienickou úrovní, epidemie tohoto onemocnění byly zaznamenány například v Africe a Asii. Nejrozsáhlejší epidemie byla zaznamenána v letech 1986 až 1988 v Číně, kdy virovou hepatitidou E onemocnělo sto dvacet tisíc lidí. V České republice se s tímto typem setkáváme poměrně vzácně, většinou jde o zavlečení viru z exotických zemí. Například v roce 2002 bylo na našem území zaznamenáno pouze dvanáct případů.
Ani proti virovým hepatitidám D a E se nelze chránit vakcínou. V případě typu D, je samozřejmě účinná aplikace očkování proti hepatitidě typu B.
Virové hepatitidy představují celosvětově rozšířené onemocnění, na jehož následky každý rok umírá značné množství lidí. Význam prevence, zejména očkování proti typům A a B, je proto na první pohled patrný. Současné možnosti léčby jsou sice výrazně větší než v minulých letech, nicméně stále velmi omezené.
-fro-
Zdroje:
doc. MUDr. Petr Husa, CSc., Virové hepatitidy, Galén, Praha 2005
Jaroslav Stránský, Virová hepatitida B, Grada Publishing spol. s r. o., Praha 2001
Jaroslav Stránský, Virová hepatitida C, Grada Publishing spol. s r. o., Praha 1999
Internetové stránky: https://www.stripky.cz/nemoci/zdravi/zloutenky.html