NEMOCI TLUSTÉHO STŘEVA
Onemocnění tlustého střeva, z nichž nejznámější je asi rakovina, postihují zejména obyvatele vyspělých zemí. Tak jako u řady dalších civilizačních chorob nacházíme úzkou spojitost se změnou životního stylu, zejména pak vztah ke stravovacím návykům obyvatel těchto států. Změnit svůj jídelníček podle zásad zdravé stravy, to je však dnes pro mnohé věc absolutně nepředstavitelná. I z tohoto důvodu se počet případů některých onemocnění tlustého střeva každoročně zvyšuje.
Rakovina
Česká republika patří k zemím s vysokým výskytem rakoviny tlustého střeva a konečníku, v současné době zaujímá dokonce nelichotivé první místo v celosvětových statistikách.
Kolorektální karcinom (z řeckého kolon - střevo, a latinského rektum - konečník) je nejčastěji se vyskytující zhoubný nádor trávicího ústrojí. Tak jako u většiny nemocí tlustého střeva, nejsou všechny aspekty vedoucí ke vzniku nádoru zcela prozkoumány. Značný vliv má genetická predispozice, zvýšné riziko mají tedy ti, v jejichž blízké rodině se již rakovina vyskytla, případně trpí genetickou poruchou jako je například familiární adenomová polypóza. Nebezpečí tvorby nádoru stoupá s věkem, u osob starších 50. let se doporučují pravidelné testy, na jejichž podkladě lze případný nádor včas odhalit.
Jak již bylo zmíněno v úvodu, hraje důležitou roli složení přijímané potravy. Škodlivý vliv pro vznik nádoru má zejména nadměrná konzumace živočišných tuků oproti tukům rostlinným a příliš mnoho smaženého, uzeného a pečeného červeného masa, což je typické (nejen) pro českou populaci. K prevenci vzniku nádorů přispívají naopak vitamíny a stopové prvky, nedoceněnou složkou potravy je dodnes vláknina, obsažená zejména v ovoci, zelenině a celozrnných výrobcích.
Kromě vyvážené stravy jsou v otázce prevence rakoviny tlustého střeva významné pravidelné testy. To se týká zejména lidí se zvýšeným rizikem tvorby nádorů, po dosažení 50. let věku by tyto testy měli podstupovat i lidé bez genetické predispozice. Většina nádorů tlustého střeva vzniká ze žlázových polypů (adenomů), které se tvoří nadměrným dělením slizničních buněk. Polyp nemusí po dlouhou dobu způsobovat žádné zdravotní obtíže, nebezpečí zhoubného nádoru počíná okamžikem, kdy začne krvácet. Krev ve stolici ovšem pacient nemusí vůbec zaznamenat, někdy se totiž vyskytuje jen v mikroskopickém množství. Ani ostatní příznaky nejsou natolik výrazné, aby podmiňovaly vyhledání lékařské pomoci. Vyskytují se poruchy vyprazdňování, zejména střídání zácpy a průjmu, zvýšená plynatost či občasné bolesti způsobené špatnou průchodností střeva.
Proto jsou testy na skryté krvácení podstatnou složkou vedoucí k odhalení případného nádoru. Test sám o sobě je velmi jednoduchý. Z několika sousledných stolic odebere pacient malý vzorek, který umístí do vymezeného prostoru v testovacím proužku. Tento proužek vloží do obálky, která je součástí testu, a předá jej svému lékaři. V případě pozitivního nálezu je třeba provést kompletní vyšetření tlustého střeva. Základním je vyšetření endoskopické, neboli tzv. koloskopie. Ta se provádí pomocí ohebné hadičky, která umožňuje důkladně prozkoumat stav střevní sliznice, odhalit případné polypy nebo nádory a odebrat vzorky tkáně k dalšímu vyšetření. Zjištěné polypy je nutné preventivně odstranit.
V případě kolorektálního karcinomu přichází na řadu obvykle resekce, chirurgický zákrok, při kterém se nádor společně s okolní částí střeva zcela odstraní. Postup léčby je závislý na rozsahu onemocnění, užívá se také chemoterapie, v případě nádoru konečníku nachází své uplatnění i radioterapie (ozařování).
I přes možnosti současné medicíny je však rakovina tlustého střeva onemocněním s vysokou úmrtností. Význam preventivních testů, které napomohou včasnému odhalení nemoci a tím i lepší možnosti její léčby, by proto neměl být podceňován.
Crohnova nemoc a ulcerózní kolitida
Tyto dvě nemoci, které mají některé společné znaky, řadíme do skupiny nespecifických střevních zánětů. Příčina jejich vzniku nebyla dosud přesně objasněna. Pravděpodobně zahrnuje působení více faktorů, prokázán byl určitý dědičný vztah, působení zevního prostředí a imunologických abnormalit. Spouštěcími mechanismy těchto zánětů jsou zřejmě infekční onemocnění, stres, užívání některých léků, nevyvážená konzumace potravin, vliv může mít i pobyt v zahraničí, zřejmě v závislosti na přijímané místní stravě.
Nespecifické střevní záněty jsou choroby dlouhodobé, vyznačují se obdobími klidu, která většinou převažují, a obdobími opětovného vzplanutí nemoci.
Crohnova nemoc
Je zánětlivé onemocnění, které se nejčastěji objevuje v místě, kde tenké střevo přechází do tlustého, prakticky se však může vyskytnout v kterékoliv části trávícího ústrojí. V tlustém střevě zasahuje zejména oblast konečníku.
Typické pro Crohnovu nemoc je segmentální postižení střeva. To znamená, že napadené úseky mohou být odděleny úseky zcela zdravými. Zánět napadá střevní stěnu v celé její šíři, což sebou přináší mnohé komplikace. Může dojít k zjizvení či zúžení střeva a následně až k jeho neprůchodnosti, velmi často se vyskytují tzv. píštěle, což jsou jakési spojky mezi střevem a jinými orgány (pochva, močový měchýř). V oblasti břišní dutiny a konečníku vznikají nepříjemné abscesy.
Crohnova nemoc se může vyskytnout v jakémkoliv věku, první příznaky jsou nejčastější mezi 20. - 30. lety.
V závislosti na umístění zánětu se objevuje bolest břicha, průjem - zřídka i s příměsí krve, váhový úbytek, nevolnost, zvracení, zvýšená teplota aj.
Ulcerózní kolitida
Oproti Crohnově nemoci postihuje vždy konečník a určitou část přilehlého tlustého střeva. Podle míry postižení rozlišujeme tzv. lehkou formu - kdy je napaden konečník a esovitá klička střeva. Střední formu představuje postižení asi poloviny tlustého střeva. Forma těžká, neboli pankolitida, je charakterizována postižením celého tlustého střeva. Toto postižení je spojité, tedy bez zdravých úseků. Další rozdíl představuje míra poškození střevní stěny. Zatímco u Crohnovy nemoci je značné, při ulcerózní kolitidě dochází pouze k narušení střevní sliznice. Díky tomu se obvykle netvoří abscesy a píštěle.
Příznaky této nemoci jsou velmi podobné jako v předchozím případě: bolesti břicha, průjmy - často obsahující krev nebo hlen, zvýšená teplota, malátnost a nevolnost.
Komplikace
Střevními komplikacemi nespecifických zánětů jsou zejména krvácení, tvorba abscesů a píštělí. Při těžké formě ulcerózní kolitidy je vážnou komplikací tzv. toxický megakolon, neboli ochrnutí hladkého svalstva střevní stěny a jeho rozšíření, obvykle v následku užívání léčiv proti průjmu. V rozšíření se následně hromadí střevní obsah a hrozí perforace střevní stěny a zánět pobřišnice.
Obě typy zánětu se však mohou vyznačovat i řadou mimostřevních komplikací. Nejčastější je postižení kloubů a páteře zánětem a ústní dutiny ve formě aft. U ulcerózní kolitidy se vzácně vyskytuje postižení jater, Crohnova nemoc bývá provázena žlučníkovými obtížemi. Obvyklejší než u kolitidy je při ní také postižení očí ve formě zánětů spojivek, duhovky i sítnice.
Vyšetření a léčba
Pokud si pacient stěžuje na výše uvedené obtíže, přichází na řadu série vyšetření. V prvé řadě odběr krve, kdy se u nemocných s nespecifickými střevními záněty objevuje chudokrevnost, zvýšená sedimentace a také zvýšená hladina bílých krvinek a krevních destiček. Následuje odběr stolice a endoskopické vyšetření. V první fázi postačí někdy vyšetření konečníku (rektoskopie), později v případě nutnosti celého tlustého střeva (koloskopie) společně s odběrem vzorků pro mikroskopické vyšetření. V případě Crohnovy nemoci je nutné i endoskopické vyšetření horní části trávícího traktu. Některé případy vyžadují též využití rentgenu.
Způsob léčby nespecifických střevních zánětů je závislý na stavu, ve kterém se právě onemocnění nachází a jejím základním cílem je předcházet opětovným vzplanutím nemoci a udržovat ji v klidové fázi. K tomu se ve většině případů se používají aminosalicyláty, které působí na zánětem změnenou sliznici střeva. Při vyšší aktivitě onemocnění se aplikují zejména kortikoidy, které mají výraznější protizánětlivý efekt, jejich nevýhoda tkví bohužel v řadě nežádoucích účinků (vysoký krevní tlak, osteoporoza). Při postižení tlustého střeva Crohnovou nemocí je vhodná dlouhodobá léčba antibiotiky.
Imunitní systém může vytvářet i protilátky, které poškozují vlastní tkáň organizmu, v takových případech se v léčbě používají imunosupresiva, která jeho činnost blokují.
Součástí léčebného procesu je vhodně zvolená dieta, kterou by měl podle individuálního stavu pacienta zvolit lékař. V akutní fázi je výživu do těla dodávat žaludeční sondou, případně pomocí nitrožilních infuzí. Při častých průjmech nesmí být opomenuto důsledné doplňování tekutin, zároveň však nesmí dojít k podráždění žaludku. Z tohoto důvodu nejsou vhodné minerální vody s bublinkami, důležitá je také přiměřená teplota nápoje, který by neměl být příliš teplý ani příliš studený.
U lehkých a středně těžkých zánětů se k omezení počtu řídkých stolic používají protiprůjmové léky, u těžkého zánětu se kvůli riziku vzniku toxického megakolon užívat nesmí!
Poslední možností léčby akutních zánětů je chirurgický zákrok. Při něm se odstraní těžce postižené části střeva, v případě nutnosti i celé tlusté střevo. Tenké střevo musí být následně napojeno přímo na řitní kanál, případně je vyvedeno břišní stěnou. K vývodu je potom nutné umisťovat sáčky, do kterých odchází stolice.
Nespecifické střevní záněty jsou dlouhodobým onemocněním, princip jejich léčby spočívá zejména v převedení nemoci do klidové fáze a její následné udržení. Zároveň je nutné pečlivě sledovat stav pacienta a předcházet případným komplikacím, mezi něž patří i riziko vzniku zhoubného nádoru.
Divertikulární choroba tlustého střeva
Je další z řady civilizačních onemocnění, které je podmíněno zejména změnou stravovacích návyků obyvatel vyspělých zemí. Ačkoliv, tak jako v předchozích případech, nejsou všechny příčiny vzniku divertikulární choroby dosud známy, předpokládá se, že právě nevyvážené složení potravy, zejména pak nedostatečný příjem vlákniny, se na něm významnou měrou podílí.
Tato nemoc stála dlouhou dobu na okraji zájmu odborníků, zvýšenou pozornost získala až na počátku 20. století. Od té doby se výskyt nových případů rapidně zvyšuje.
Postiženi jsou zejména pacienti ve věku nad 40 let, v poslední době je však zaznamenáván zvýšený výskyt i u mladších jedinců. Při tom se předpokládá, že určitou formou divertikulární choroby trpí až třetina obyvatel vyspělých zemí ve věku 40. – 60. let, u lidí starší 70. let dokonce více než jedna polovina.
Nemoc je charakterizována výskytem divertiklů (výchlipek) v tlustém střevě, zejména v jeho levé polovině. Tyto výchlipky ze střeva mají zúžený vstup a jsou slepě zakončeny. Snadno se v nich proto hromadí stolice, která zůstává uvnitř a nepokračuje tedy dál tlustým střevem ke konečníku. Uvnitř divertiklu se stolice postupně zahušťuje a dráždí sliznici, což může vést ke vzniku zánětu a z něj vyplývajících komplikací.
Komplikace
Podrážděná sliznice produkuje hlen, který odchází se stolicí a může způsobit průjem, časté je potom střídání průjmu a zácpy.
Objevuje se krvácení, které je zřetelné ve stolici. V takovém případě je obvykle nutná hospitalizace a důkladné vyšetření, které určí jeho zdroj.
Velmi závažnou komplikaci představuje perforace střeva, vzniklým otvorem pak obsah střeva proniká do dutiny břišní. Tento stav vyžaduje okamžitý zákrok, většinou z nutností provedení tzv. kolostomie, což je vyvedení střeva přes břišní stěnu.
V důsledku zánětu dochází také ke zúžení střeva a k uzavření jeho průchodnosti. I tento stav vyžaduje včasnou chirurgickou léčbu.
Dále je možnost výskytu píštěle (viz. výše) mezi střevem a močovým měchýřem. Střevní obsah odchází s močí a hrozí nebezpečí infekce močových cest.
Příznaky a vyšetření
Pokud je choroba v klidové fázi, nemusí být její příznaky vůbec zřetelné. Ve stolici se objevuje určité množství hlenu, pacient trpí nadýmáním, případně zácpou. Zřetelnější příznaky, které vedou k odhalení nemoci, se často objevují až při vzniku komplikací. Při zánětu se projeví bolest břicha, většinou v jeho levé části, někdy také bolesti zad a křížové oblasti, zvýšená teplota, nechutenství provázené nevolností nebo zvracením.
Krvácení ze střeva indikuje příměs krve ve stolici. Její množství závisí na rozsahu poškození střeva, od mikroskopických ztrát až po větší množství.
Zúžení střeva, které vzniká při opakovaných zánětech divertiklů, se projevuje zvýšeným nadýmáním, zácpou, až úplným zastavením odchodu plynů a stolice.
Při vyšetření, které probíhá na základě individuálních příznaků pacienta se pohmatem zjišťuje stav břicha, zjišťuje se tělesná teplota, následuje odběr krve a její vyšetření zaměřené na zjištění případného zánětu.
Nejpřínosnějším vyšetřením, které odhalí přítomnost a počet divertiklů a případné komplikace, je irrigografie neboli rentgenové vyšetření tlustého střeva. Do vyprázdněného střeva se přes konečník vpraví baryový roztok, který slouží jako kontrastní látka. S jeho pomocí lze zjistit změny, které tlusté střevo postihly. Přínosným vyšetřením je již zmíněná koloskopie, dále také počítačová tomografie a ultrazvukové vyšetření břicha – sonografie.
Léčba
Pokud je nemoc v klidové fázi, bez vážných komplikací, spočívá léčba divertikulární choroby zejména v účinné dietě se zvýšeným obsahem vlákniny, zvláště ve formě nenadýmavé zeleniny a ovoce, nevhodné jsou v tomto případě luštěniny. Dostatečný pravidelný příjem tekutin a také pohybová aktivita jsou dalšími faktory, které zlepšují stav pacienta a předcházejí vzniku komplikací. Tyto zásady by měl dodržovat i ti, u nichž je zjištěna divertikulární choroba bez jakýchkoliv negativních příznaků.
V případě akutních komplikací je podstatné vyhledat co nejrychleji odbornou pomoc. Na řadu poté přichází další léčebné postupy, antibiotická léčba, případně chirurgické řešení – resekce střeva, zavedení bočního vývodu aj.
Nemoci tlustého střeva jsou často celoživotním problémem, po řadu let mohou probíhat skrytě bez vážnějších příznaků a pokud nejsou včas odhaleny, hrozí vznik vážných komplikací, které často vyžadují provedení chirurgického zákroku. Důležitým faktorem je proto prevence, spočívající zejména v úpravě jídelníčku a pravidelných lékařských kontrolách.
fro -
Zdroje:
MUDr. Miroslav Zavoral, PhD. : Rakovina tlustého střeva, Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky, 2000.
MUDr. Karel Lukáš, CSc. : Ulcerózní kolitida a Crohnova nemoc, Triton, Praha 1999
Doc. MUDr. František Antoš, CSc. : Divertikulární choroba tlustého střeva, Grada Publishing s r. o., Praha 1996