04.11.2011 21:02

Oči jsou zrcadlo či okno do duše. Toto přirovnání si lze přečíst již v bibli (Matouš, 6: 22-23) nebo dokonce v prvním století před naším letopočtem v dílech Cicera. Jakkoliv byla tato věta původně myšlena, zůstává faktem že z pohledu moderní medicíny oko skutečně vypovídá leccos o zdravotním stavu celého těla. Jednoduchým vyšetřením lze pozorovat stav cévního řečiště a optického nervu, který velmi blízce souvisí se strukturami mozku. Některá onemocnění postihující celý organismus, například diabetes, vysoký krevní tlak, ateroskleróza, Gravesova choroba, revmatická artritida a jiné, mají také klasické projevy související s orgánem zraku. Podle jejich závažnosti lze usuzovat i na postižení jiných orgánů jako jsou ledviny či cévy mozku. Samozřejmě existují i výlučně oční choroby jako je zelený (glaukom) a šedý zákal ( katarakta) či defekty sítnice.

 

Refrakční poruchy zraku

 

Ve zdravém oku zajišťuje průchod světla rohovka, oční čočka a gelovitá hmota sklivce. Sestavením těchto komponentů dochází ke kombinovanému lomení světelného paprsku, který se odráží od vnějších předmětů, prochází prostředím oka a dopadá na sítnici. Zdravé oko dokáže paprsek zaměřit do centrální oblasti, odkud jsou nervové impulsy přenášeny do mozku a je vytvořen obraz sledovaného objektu. Centrální oblast je oblast sítnice, asi 0,3 mm v průměru, kde světlo dopadá přímo na fotoreceptory – čípky a výsledkem je dokonale ostrý obraz. Čípky zajišťují barevné vidění. Nenalezneme zde ani cévy ani citlivější fortoreceptory – tyčinky.

 

Hypermetropie a presbyopie

Lidově také nazývaná dalekozrakost. Paprsek světla je cílen při průchodů očním prostředím do prostoru „za sítnicí“. Pokud není refrakterní vada velká, vidí člověk s touto poruchou ostře na dálku, avšak na blízko musí používat korekci – brýle s plusovými hodnotami dioptrií a konvexní čočkou.

Jedním s důvodů popsaného stavu je příliš krátká axiální délka očního bulbu. Dalším „slabým bodem“ může být příliš plochá rohovka. Zajímavé je, že každé oko v určitém stádiu svého vývoje  je hypermetropické. Při narození je rozdíl až +2,5 až 3 dioptrií. Během růstu se oko prodlužuje a v době dospívání by u zdravého jedince měly refrakční vlastnosti zrakového orgánu dosáhnou normálních hodnot. Dalekozrakost přetrvávající do dospělosti je známkou defektního růstu oka. Zajímavé je, že u některých zvířat, zvláště masožravců, je oko hypermeropické po celý jejich život. Změněné refrakční vlastnosti čočky při šedém zákalu či po zranění mohou mít za následek změnu indexu lomivosti a také hypermetropii.

U osob ve věku kolem 40 let a více je popisována tzv. presbyopie, dalekozrakost způsobená ztrátou elasticity tkání oční čočky  s následnou poruchou přizpůsobení a sníženou schopností ostření. Bez dioptrických brýlí má takový člověk problémy při čtení, psaní a vykonávání prací na malou vzdálenost.

Nekorigovaná dalekozrakost se projevuje napětím, slzením a zarudnutím očí, bolestmi hlavy a celkovou podrážděností. Klesá výkonnost v práci, schopnost soustředění, při čtení je text neostrý. Popsané symptomy se během dne zhoršují. U dětí se může objevit sbíhavé šilhání.

 

Myopie

Myopii známe také jako krátkozrakost, poněvadž člověk s touto vadou velmi dobře vidí na blízko, avšak na dálku má potíže. Paprsek světla odražený od vnějšího objektu dopadá v oku před sítnici. Ke korekci je potřeba konkávní „minusová“ čočka.

Nejčastější příčinou myopie je délka bulbu, která je prodloužená. Další možností  je nesprávné zakřivení rohovky a čočky, které paprsek příliš lomí. Jakákoliv porucha transparentních medií (například zákal) se může podílet na změně jejich refrakčního indexu. Běžně není krátkozrakost doprovázena poškozením sítnice. U tak zvané patologické myopie se ale objevuje. V dětství se může tato porucha projevit rozbíhavým šilháním. U lehkých forem lidé v pozdějším věku dobře vidí nablízko i přes počínající presbyopii.

Lidé s nekorigovanou krátkozrakostí netrpí tak často bolestmi hlavy a únavou očí jako dalekozrací. V dětství se často na vadu zraku přijde pokud dítě, jinak vždy pečlivé a s dobrým prospěchem, najednou začne dělat chyby při přepisování z tabule a úklidu. Děti svůj problém dokáží dlouho tajit.

 

Astigmatismus

Pokud má povrch rohovky na několika místech změněné optické vlastnosti, dopadající světelný paprsek se nestejnoměrně lomí a dopadá na sítnici na několika místech. Ke korekci této vady jsou potřeba speciálně upravené brýlové čočky s minusovými i plusovými hodnotami.

Nejčastější příčinou astigmatismu je porucha zakřivení rohovky v horizontální či vertikální rovině. Vedle vrozeného astigmatismu se s touto vadou setkáme po poranění oka či po chirurgickém výkonu.

Astigmatici se stěžují na bolesti hlavy, slzení, pocit cizího tělesa v oku a poruchu vidění do dálky i na blízko. Potíže se zhoršují během dne. V některých případech se naučí jednotlivci nastavit hlavu do takové pozice, aby dosáhli co nejlepšího vizu. Po čase se taková „léčba“ projeví bolestmi krční páteře.

 

Léčba refrakčních poruch zraku

Nejčastější volbou korekce zraku stále zůstávají dioptrické brýle. K vystavení předpisu bychom měli navštívit očního lékaře a nechat svůj zrak řádně vyšetřit. Již hotové dioptrické brýle zakoupené v obchodě či ve stánku mnohdy nebývají kvalitní.

Výhodou obyčejných brýlí je jejich dostupnost, snadná manipulace při nošení i údržbě. Avšak mohou představovat potíže pro dětí a sportovce, často dochází k jejich poškození a ztrátě, omezují periferní vidění a při silných sklech může být okraj zorného pole neostrý. Kov obrouček u některých jedinců může vyvolat kontaktní dermatitidu. Pro některé mladé lidi a děti znamenají brýle sociální problém.

 

Alternativou k tradičním brýlím jsou kontaktní čočky. Jedná se o tenkou membránu akrylového plastu, která se aplikuje na povrch rohovky zvlhčený slzami. Nejčastěji se používají měkké a poloměkké čočky, které jsou prodyšné a umožňují komfortní nošení.                   

Tato forma korekce zaručuje téměř dokonalou úpravu zraku včetně periferního vidění, je ideálním řešením pro sportovce a některé profese a jediným řešením pro některé formy astigmatismu a poškození rohovky. Nevýhodou mohou být vysoké nároky na jejich čistotu a údržbu, vetší riziko očních infekcí, potíže v prašném a jinak znečištěném prostředí a vysoká cena. Většina kontaktních čoček může být nošena jen omezenou dobu.

 

Chirurgická léčba

Existuje několik variant operací, jejichž cílem je korekce refrakční vady. Většina výkonů se zaměřuje na oblast předního segmentu rohovky. Jedná se buď o seříznutí rohovky pomocí laseru, implantaci rohovkové tkáně či látky jí podobné. Další z možností je implantace čočky či transplantace celé rohovky.

Chirurgický zásah je výhodný především u závažných refrakterních vad, kdy se často kombinuje s léčbou konzervativní. Pokud se problém povede zcela odstranit není potřeba dalších korekčních pomůcek. Avšak všechny chirurgické výkony jsou zatíženy rizikem neúspěchu. V několika málo případech může dojít a dochází dokonce ke ztrátě oka. K dalším nevýhodám chirurgického řešení potřeba nákladných instrumentů a omezená dostupnost pro některé pacienty. V některých případech, kdy po výkonu zůstane zbytková vada, nelze již ke korekci užít klasických brýlí či čoček.

 

Katarakta

Katarakta je lidově nazývána šedý zákal. Jedná se o zakalení oční čočky, které zhoršuje zrakovou ostrost a při vysokém stupni může způsobit i slepotu. Existují vrozené katarakty objevující se u novorozenců nebo vznikající během dětství. Většina zákalů však vzniká v dospělosti jako následek stárnutí a degenerace proteinů čočky. K dalším častým příčinám zakalení čočky patří interní onemocnění jako je diabetes mellitus (cukrovka). Katarakta se také může vyvinout po zranění oka, zánětu či jako následek užívání některých léků ( kortikoidy). Nadměrná expozice slunečnímu záření a kouření či pobyt v znečištěných prostorách jsou považovány za vnější příčiny podněcující vznik a progresi zákalu.

 

K léčbě téměř výhradně patří chirurgický zákrok, při němž se poškozená čočka vyjme a nahradí implantátem. Výkon lze  provézt u pacienta v jakémkoli věku a s vývojem techniky v posledních letech se výsledky léčby dramaticky zlepšují, po operaci se doba regenerace zkracuje a celý výkon je doprovázen menším nepohodlím a bolestí.

 

Glaukom

Glaukom, nebo-li lidově zelený zákal, lze zjednodušeně definovat jako poškození optického nervu následkem zvýšení nitroočního tlaku. Pokud někteří pacienti trpí pouze zvýšeným nitroočním tlakem, ale jejich optický nerv nevykazuje žádné poškození, nejedná se o glaukom. Normotenzním zeleným zákalem trpí lidé, kteří postupně ztrácejí zrak, avšak jejich oční tlak je normální. Jak je vidět, definice tohoto onemocnění není jednoduchá.

 

Pacientům se zákalem se vedle měření očního tlaku provádí vyšetření periferního vidění, centra optického nervu na očním pozadí,  vnímání kontrastu či gonioskopie. Gonioskopie umožňuje vizualizaci úhlu v místě, kde se stýká rohovka a duhovka. Toto místo hraje důležitou roli při filtraci a odtoku komorové tekutiny.

Glaukom se může objevit vzácně u dětí, ale mnohem častější je v dospělosti. Onemocnění vzniká náhle a má akutní průběh nebo se vyvíjí postupně. Rozlišujeme glaukom s otevřeným a uzavřeným úhlem. Úhlem se myslí oblast, kde se filtruje nitrokomorová tekutina. Dále rozlišujeme zákal vzniklý primárně nebo sekundárně jako následek  jiného onemocnění, úrazu či jako nežádoucí účinek některých léků

 

Nejběžnější formou je primární glaukom s otevřeným úhlem. Pacienti nemají bolesti, ke ztrátě zraku dochází velmi pomalu  a glaukom objeví až lékař při podrobnějším vyšetření. Zelený zákal s úzkým úhlem může ale pěkně potrápit. Ve své akutní formě se projeví velkou bolestí, rozmazaným viděním a výrazným nárůstem nitroočního tlaku. Chronická forma vede  postupně ke ztrátě zraku.

Míru poškození optického nervu lze jednoduše zjistit vyšetřením periferního vidění. Používá se počítačový analyzátor zorného pole, který vyhodnocuje ztráty vzhledem k věku i k předchozím vyšetřením.

 

Léčba  zeleného zákalu je poměrně jednoduchá a úspěšná. Většina nemocných začínají s užíváním očních kapek.

K dalším možnostem patří laserová nebo chirurgická terapie. Laserová trabekuloplastika je vhodná k léčbě glaukomu s otevřeným úhlem. Úpravou filtrující části úhlu lze dosáhnout lepšího odtoku tekutiny. Iridotomie je zákrok, kdy laserový paprsek vytne malý otvor v okraji duhovky a umožní plynulou cirkulaci tekutiny. Pokud tyto techniky nemají účinek, je nutné přistoupit k radikálnější chirurgické léčbě, kdy se vytvoří cesta, kterou je oční tekutina drénována z oka ven. Neúspěchu operace lze předejít použitím kvalitního šicího a chirurgického materiálů, prevencí infekčních komplikací a jizvení a šetrným přístupem. Naštěstí je většina operačních výkonů úspěšná.

 

Oční problémy u diabetiků

Diabetes melitus je onemocnění postihující celý organismus. Jedním s velmi častých očních potíží cukrovkáře, zvláště při kolísání hladin cukru, je přechodné zhoršení zraku, rozmazané vidění a dočasná krátkozrakost či její zvýraznění. Vysoké hladiny cukru způsobují vysokou koncentraci sorbitolu a jiných metabolitů, které mají za následek otok a zakalení čočky.

 

Mnohem závažnějším problémem je diabetická retinopatie, která může vést až k oslepnutí.  Prvotní stadia jsou často bezpříznaková, avšak o to zrádnější, poněvadž si nemocní neuvědomují, že v konečném stadiu mohou přijít o zrak. Toto varování by mělo být dostatečnou motivací ke snaze udržovat hladinu glukózy v mezích.

Pro časné stadium je charakteristické rozšíření  sítnicových žil a kapilár s drobnými ložisky krvácení a exudátu a prosáknutí sítnice.  Příčinou rozmazaného obrazu je makulární edém. Ke ztrátě zraku může dojít následkem ischemie (nedostatečného prokrvení) optického nervu při blokádě malých cév, které tuto důležitou oblast vyživují. Angiografické vyšetření s kontrastní látkou fluoresceinem, která je aplikována do krevního oběhu, pomáhá identifikovat místa, kde dochází k úniku tekutiny do sítnice a kde může pomoc terapie laserem

 

Následkem diabetické neuropatie hlavových nervů dochází k špatné koordinaci pohybů bulbů a pacienti si stěžují na dvojité vidění. Glaukom a katarakta a pokročilé formy aterosklerózy jsou mnohem častější než v běžné populaci a mohou vést ke ztrátě zraku již v produktivním věku.

 

 

 

Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD)

 

Co je makulární degenerace

Makulární degenerace je onemocnění očí, u kterého výskyt narůstá věkem. Označuje se také jako věkem podmíněná makulární degenerace a používá se zkratka VPMD.

Příčiny onemocnění nejsou známé. Odhaduje se, že různou formou onemocnění trpí jen v USA asi 8,5 miliónů lidí nad 40 let. Pozdější stádia, která jsou spojena se ztrátou zraku, jsou nejčastější příčinou praktické slepoty u lidí ve věku nad 50 let v rozvinutých zemích.

Při VPMD je postižena makula - žlutá skvrna, která se nachází v centru sítnice, na světlo citlivá tkáň, která vyplňuje vnitřní stranu oka.

Sítnice přijímá obrazy předmětů z prostředí a vysílá je v podobě impulsů do mozku.

Makula zabezpečuje centrální vidění a umožňuje rozeznávat jemné detaily, jako poznávat tváře, číst nebo sledovat televizi. Poškozením makuly může dojít k významné a výrazné ztrátě zraku.

U časných stádií VPMD se v typických případech objevují ložiska pod sítnicí. Tato ložiska, která se označují také jako drúzy, jsou malá, okrouhlá poškození, která obvykle nemění vidění - zrak. U lidí s drúzami nedojde k vážnému poškození zraku.

Může však dojít k takovým změnám, které jsou spojené v pozdějších stádiích VPMD se ztrátou zraku. Nejčastější ztráta zraku začíná na jednom oku. Každé zdravé oko kompenzuje ztrátu zraku druhého oka, proto makulární degenerace v počátcích probíhá nepozorovaně. V některých případech dojde i k postižení druhého oka.

 

Vyskytují se dvě formy VPMD

Tyto dvě formy pokročilého onemocnění se označují jako suchá a vlhká forma VPMD.

Drúzy, které se dlouhodobě vyskytují v časném stádiu pravděpodobně způsobí, že se makula ztenčí (stane se atrofickou) a přestane fungovat. Tento stav odpovídá suché formě onemocnění a může způsobit, že lidé zjistí výpadky zorného pole  slepá místa v centrálním vidění. V současné době není dostupná léčba suché formy VPMD, ani nejsou známá preventivní opatření. Různé druhy pomůcek jako např. lupy, počítače, pomáhají postiženým pokračovat v různých činnostech a podle možností zachovat sebeobslužnost a normální, aktivní život.

Vlhká forma se vyskytuje poměrně zřídka, je však odpovědná u 90% postižených za těžkou ztrátu zraku. Vlhká forma je způsobena prorůstáním abnormálních krevních cév do makuly i přilehlé pigmentové vrstvy sítnice. Když z těchto abnormálních cév uniká tekutina a krev do okolních tkání na zadní stěně oka, začnou se tvořit jizvy a rychle dochází ke ztrátě zraku.

 

Jak je možné zjistit vlhkou formu VPMD?

Při časném stádiu onemocnění může mít pacient zamlžené vidění a nebo vidí věci zdeformované. Jednoduchým a účinným testem, kterým je možné zjistit jemné změny provázející VPMD, je vyšetření pomocí Amslerovy mřížky. Tuto jednoduchou pomůcku je možné obdržet u Vašeho očního lékaře a doma se pravidelně testovat, zda nedochází ke změnám zraku, na které je potřeba lékaře upozornit při návštěvě.

 

Jak vidí pacient postižený vlhkou formou VPMD?

Obrázek znázorňuje příklad deformace obrazu u pacienta s krátkotrvajícím postižením, který ještě před měsícem viděl mřížku nezměněnou. Také mnozí pacienti s drúzami v časném stádiu makulární degenerace nemají žádné projevy, které by byly zjistitelné pomocí vyšetření Amslerovou mřížkou, doporučujeme pravidelné oční kontroly u lidí nad 40 let. Je potřebné vědět, že suchá forma VPMD s nálezem drúz, se může změnit na vlhkou formu. Proto, jakmile pacient měl zjištěnou suchou formu VPMD, vyšetření pomocí Amslerovy mřížky může být užitečné. Tito pacienti by měli zvážit pravidelné testování a sledovat změny, které se objeví, a tyto změny nahlásit ošetřujícímu lékaři.

 

Jak se léčí vlhká forma VPMD?

Jsou dva druhy léčby tohoto onemocnění. Jedna z nich je laserová fotokoagulace. I když tato metoda zcela nenavrátí ztracený zrak, uzavře cévy propouštějící tekutinu a potlačí v některých případech jejich růst. Tím předchází dalšímu poškození zraku.

U laserové fotokoagulace laser vyzařuje koncentrovaný paprsek světla s vysokou energií. Jakmile tento světelný paprsek přijde do styku s ošetřovanými tkáněmi změní se energie na teplo, které zničí změněné cévy.

Následkem toho vzniká v ošetřeném místě jizva a zároveň slepé místo v zorném poli, které zůstává natrvalo. Při laserové fotokoagulaci dochází i k poškození zdravé tkáně sítnice, která se nachází nad ložiskem. Poškození zraku je však méně rozsáhlé než případná ztráta zraku u neléčeného pacienta.

 

Fotodynamická léčba

Při této metodě léčby se podává do žíly účinná látka, která se aktivuje světlem. Jakmile se účinná látka dostane do sítnice, je aktivovaná studeným laserovým světlem (laserovým zářením), které nespálí sítnici. Zde vytvoří uzávěr bez toho, že by došlo k poškození zdravé tkáně sítnice, která se nachází nad postiženým místem. Změněné krevní cévy se mohou objevit znovu i za několik měsíců. Léčbu je možné opakovat v tříměsíčních intervalech, je-li třeba.

 

 

Co je potřebné udělat při podezření na vlhkou formu VPMD?

Jen oční lékař specialista je schopný určit tuto diagnózu, proto je třeba jej navštívit  při jakémkoliv podezření. Je to velmi důležité, neboť vlhká forma VPMD může poškodit zrak velmi rychle. Ztrátu zraku spojenou s tímto onemocněním můžeme přirovnat jízdě vlakem dolů z kopce. Cílem léčby je zpomalit, anebo zastavit vlak před klesáním, což znamená zpomalit, anebo zastavit postupující ztrátu zraku.

Léčba nedokáže tlačit vlak zpět nahoru do kopce, tak jako nedokáže potlačit už vzniklé poškození zraku, které je trvalé.

Lidé nad 40 let by se měli pravidelně podrobit vyšetření u očního lékaře. Také by se měli pravidelně samovyšetřovat pomocí Amslerovy mřížky v období mezi kontrolami u lékaře.

Protože se zjistil rodinný výskyt VPMD, doporučuje se častější kontrolní vyšetření u osob s výskytem VPMD u rodinných příslušníků.

Jakmile je onemocnění zjištěno, správná léčba může omezit ztrátu zraku na menší oblast než bez léčby.

Znovu opakujeme, prvním krokem jak „zpomalit vlak s vlhkou formou VPMD“ je zjistit co nejrychleji, pokud začal „klesat z kopce dolů“.

Proto jestli máte jakékoli příznaky, které by mohly nasvědčovat tomuto onemocnění, okamžitě navštivte svého očního lékaře.

 

Další onemocnění oka

K dlouhému zástupu očních onemocnění lze dále řadit dědičné poruchy, získaná onemocnění ( jeden z projevů syfilis, herpetické infekce, histoplasmosa) , autoimunitní poruchy a nádorová onemocnění (retinoblastom, formy leukemie).

 

                                                         A na závěr.........

 

Jak je patrno, léčba očních onemocnění se dostává stále častěji do oblasti mikrochirurgie a díky vědeckému výzkumu se počet lidí, kterým byl zachráněn tak důležitý smysl jako je zrak, zvyšuje. Avšak včasná návštěva lékaře a preventivní opatření jsou stále nezbytností.

MUDr.Anna Loučná

Zdroj:

1. https://www.eyequestions.com
2. https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/eyediseases.html
3. https://www.maculacenter.com/EyeConditions
4. www.glaukom.cz
5. HYCL Josef, Oftalmologie - minimum pro praxi, Triton, 1999